Zasiłek chorobowy - jak go uzyskać? 

 Wynagrodzenie chorobowe a zasiłek chorobowy – kluczowe rozróżnienie pojęć

Błędem bardzo często popełnianym w potocznym dyskursie jest utożsamianie każdego świadczenia za czas choroby z "zasiłkiem z ZUS". Prawo pracy i prawo ubezpieczeń społecznych wprowadzają tu jednak kategoryczne rozróżnienie:

  1. Wynagrodzenie chorobowe (art. 92 Kodeksu pracy): Przez pierwsze 33 dni niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym (a w przypadku pracowników, którzy ukończyli 50. rok życia – przez pierwsze 14 dni), ciężar finansowy wypłaty świadczenia ponosi pracodawca z własnych środków. Świadczenie to nazywamy wynagrodzeniem chorobowym.
  2. Zasiłek chorobowy: Prawo do tego świadczenia (finansowanego ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych) aktualizuje się dopiero od 34. dnia (lub odpowiednio 15. dnia) niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym. Co ważne, dni choroby w roku sumują się, niezależnie od przerw między poszczególnymi zwolnieniami.

II. Okres wyczekiwania – warunek sine qua non nabycia prawa

Prawo do zasiłku chorobowego nie powstaje automatycznie z dniem nawiązania stosunku pracy czy rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. Ustawodawca wprowadził tzw. okres wyczekiwania (art. 4 ustawy zasiłkowej). Aby uzyskać prawo do świadczenia, ubezpieczony musi podlegać ubezpieczeniu chorobowemu przez określony czas:

  • 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli ubezpieczenie ma charakter obowiązkowy (np. pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę).
  • 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli ubezpieczenie ma charakter dobrowolny (np. osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą, zleceniobiorcy).

Wyjątki prawne: Ustawodawca przewiduje sytuacje, w których zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia (bez okresu wyczekiwania). Dotyczy to m.in. absolwentów szkół lub uczelni wyższych (jeśli zostali objęci ubezpieczeniem w ciągu 90 dni od ukończenia szkoły/uzyskania dyplomu) oraz sytuacji, gdy niezdolność do pracy spowodowana jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy.

III. Ustawowy wymiar i wysokość zasiłku chorobowego

Kwestia wysokości świadczenia jest zróżnicowana i uzależniona od przyczyny niezdolności do pracy (art. 11 ustawy zasiłkowej). Podstawę wymiaru stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy (pomniejszone o potrącone składki na ubezpieczenia społeczne).

Od wyliczonej podstawy ubezpieczonemu przysługuje:

  • 80% podstawy wymiaru – stanowi to zasadę ogólną, dotyczącą standardowych chorób czy hospitalizacji.
  • 100% podstawy wymiaru – w ściśle określonych przypadkach kwalifikowanych:
  • niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży,
  • niezdolność do pracy powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
  • niezdolność wynika z poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi ich pobrania.

IV. Okres zasiłkowy – ramy czasowe ochrony

Ubezpieczony nie może pobierać zasiłku w nieskończoność. Ustawodawca wprowadził instytucję tzw. okresu zasiłkowego, czyli maksymalnego czasu pobierania świadczenia z tytułu jednej, ciągłej niezdolności do pracy (bądź niezdolności spowodowanych tą samą chorobą, jeśli przerwa między nimi nie przekracza 60 dni).

Zgodnie z art. 8 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 182 dni. Wydłużony okres zasiłkowy, wynoszący 270 dni, przysługuje wyłącznie w dwóch przypadkach: gdy niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą (oznaczoną kodem "D" na zwolnieniu) lub gdy przypada w trakcie ciąży (kod "B"). Jeżeli po wyczerpaniu tego okresu ubezpieczony nadal jest niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności, może on ubiegać się o świadczenie rehabilitacyjne (do 12 miesięcy).

V. Procedura uzyskania zasiłku i wymogi formalne

W dobie informatyzacji systemu ubezpieczeń (wprowadzenie e-ZLA), obowiązki pracownika uległy znacznej marginalizacji. Obecnie to lekarz po stwierdzeniu niezdolności do pracy wystawia zaświadczenie w formie dokumentu elektronicznego, które trafia bezpośrednio do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (PUE ZUS) oraz na profil PUE pracodawcy (płatnika składek). Pracownik nie ma już obowiązku fizycznego dostarczania "papierowego L4" w terminie 7 dni.

Jeżeli zakład pracy zatrudnia powyżej 20 ubezpieczonych (stan na 30 listopada roku poprzedniego), to pracodawca staje się płatnikiem zasiłku i on dokonuje jego wyliczenia i wypłaty. Jeżeli pracodawca zatrudnia nie więcej niż 20 ubezpieczonych, wypłatę zasiłku przejmuje ZUS. W takim przypadku niezbędne jest złożenie przez pracodawcę odpowiedniego zaświadczenia zawierającego zestawienie danych o wynagrodzeniu pracownika (tzw. druk Z-3).